【摘要】 針對我國醫(yī)養(yǎng)結合服務理論與實踐方面存在的不足，該文采取文獻內容分析和比較分析方法，梳理總結了美國商業(yè)化養(yǎng)老模式、英國全民稅收融資體制的養(yǎng)老模式、日本全民保障轉型和德國長期照護保險制度4種典型的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，對這4種模式從制度概況、服務原則、運營模式、籌資監(jiān)管等方面進行系統(tǒng)比較分析，獲得我國醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展制度政策和實踐工作中的啟示：一是創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合服務理念，二是完善相關法律保障和配套措施，三是推進醫(yī)養(yǎng)結合服務項目的精細化管理，四是建立多方聯(lián)動機制，五是倡導社區(qū)養(yǎng)老模式。

　　【關鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結合;老年人醫(yī)養(yǎng)全包照顧模式;整合照護;長期照護保險

　　西方發(fā)達國家對老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務需求從20世紀開始進行探索，至今已建立了較為成熟的養(yǎng)老醫(yī)療服務體系[1]。醫(yī)養(yǎng)結合是在長期護理的基礎上發(fā)展起來的[2]，指通過醫(yī)療和養(yǎng)老融合的方式為老年人提供生活護理服務、健康管理服務和醫(yī)療護理服務的健康養(yǎng)老模式[3]。

　　需要長期護理的老年人群體以失能老年人為主。隨著我國家庭結構小型化，人口老齡化加速發(fā)展，國家在面對老齡化引起的社會問題方面遇到了空前的挑戰(zhàn)。經過多年探索，我國在醫(yī)養(yǎng)結合相關研究與實踐方面雖取得一些成績，但也存在諸多問題，如產業(yè)發(fā)展不完整、服務形式較單一、服務提供主體短缺、資源分布欠平衡、資金保障體系單薄等。

　　包世榮[4]對美國、英國、德國、日本4國醫(yī)養(yǎng)結合的產業(yè)發(fā)展模式進行了詳細的闡述，從中得出對我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展的啟示。本文選取美國、英國、德國、日本4國作為研究對象，梳理總結4種典型的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，對4種模式從制度概況、服務原則、運營模式、籌資監(jiān)管等方面進行系統(tǒng)的比較分析，并總結其經驗、成績與教訓，以期為我國醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的政策制定和實踐工作開展提供啟示和借鑒。

　　1 典型國家醫(yī)養(yǎng)結合服務模式比較分析

　　為了切實解決養(yǎng)老問題，美國、英國、日本、德國等國家最大程度地整合醫(yī)療資源和社會服務資源，頒布了相關法規(guī)政策、制定了服務對象資格準入制度、以政府主導為方向多方籌措資金來構建完善的養(yǎng)老服務體系。現(xiàn)以美國商業(yè)化養(yǎng)老模式、英國全民稅收融資體制的養(yǎng)老服務模式、日本全民保障轉型和德國社會保險模式為例，對上述4種典型國家醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式進行比較與分析。

　　1.1 醫(yī)養(yǎng)結合服務的基本情況比較

　　美國為商業(yè)保險型養(yǎng)老模式，采用以老年人醫(yī)養(yǎng)全包照顧模式(ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly，PACE)為主流的社區(qū)養(yǎng)老模式[5-6];英國為全民稅收融資體制養(yǎng)老模式，采用以“社區(qū)照料”為主的整合照護養(yǎng)老模式[7-9];日本為全民保障轉型養(yǎng)老模式，采用以長期照護制度為依托的居家介護和設施介護[10-12];德國為長期照護保險制度模式，采用以“居家照護”和“機構照護”為主的養(yǎng)老模式[13-14]。

　　1.2 制度概況、服務原則比較

　　各國政府相繼出臺了應對人口老齡化的相關政策法律，根據(jù)各國的國情，形成了醫(yī)養(yǎng)結合的服務原則。美國、英國、日本和德國在醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展歷程中逐漸建章立制，完善相關的法律，確保具體行動的落實有法可依。美國醫(yī)療保險和社會福利方面的法規(guī)比較健全。英國作為高福利國家的代表，國民健康服務體系實行全民免費醫(yī)療體制，實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健服務”。日本注重國民自立性，長期護理保險中規(guī)定被保險者和央地政府共同負擔費用，實施責任分擔制。德國同樣遵循國民自立原則，政府給予適當補貼，財源由雇主和雇員各承擔一半。

　　1.3 養(yǎng)老服務運營模式比較

　　美國PACE中心組建的多學科專業(yè)人員團隊，能夠從醫(yī)療、護理、康復、心理健康、生活照顧等多個專業(yè)全方位地為老年群體提供一站式高質量的養(yǎng)老服務體系，體現(xiàn)了制度設計的完善。美國在高度自由的市場化體制下，通過引進多元化的社會資本，充分發(fā)揮完善的醫(yī)療保險體系優(yōu)勢，為養(yǎng)老資源的整合、老年群體受益提供了保障[15-16]。

　　英國以“社區(qū)照料”為主的“整合照料”模式，充分體現(xiàn)了對醫(yī)療資源整合利用的高度重視;雙向轉診制度的建立和社區(qū)衛(wèi)生服務機構作用的強化，均極大程度地減少了患者去專科醫(yī)生和醫(yī)院就診的次數(shù)，較好地滿足了老年人的廣泛需求。日本構建的以居家養(yǎng)老為基礎、以機構養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老體系以及對于護理人員分層次、分類別的大力培養(yǎng)，都成為老年人能夠享受到功能齊全、人性化、高質量的醫(yī)療養(yǎng)護綜合服務的必要條件。德國政府將財政資金與養(yǎng)老保險金進行有機結合，以居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老為主要服務模式[17-19]。

　　1.4 籌資和監(jiān)管模式比較

　　美國、英國、日本和德國根據(jù)本國國情，在長期的探索和發(fā)展中形成了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式完善的籌資、支付和監(jiān)管體系。美國的商業(yè)化養(yǎng)老模式鼓勵多種形式的商業(yè)保險與社會力量參與進來，共同分擔資金風險與負債，資金的管理與使用方面也逐漸形成了精細化、完善化的體系[20-21]。

　　日本與德國都側重資金多方共擔，以減少國家財政負擔。高福利國家的英國醫(yī)養(yǎng)結合服務的籌資主要來自于國家、地方的稅收，還有一部分源于使用者的自付費用，嚴格的資格審查條件為資金的合理有效使用起到了有效監(jiān)管作用[22-23]。公共醫(yī)療覆蓋率較高的德國和日本，通過雇主和雇員共同繳納長期照護保險費用，在基本醫(yī)療保險的基礎上，擴大了社會健康保險的資金源和覆蓋面，確保了資金來源的穩(wěn)定性。日本精細化的資金監(jiān)管、完善化的管理方式層次化的服務方式為老年人提供了人性化的服務。

　　1.5 優(yōu)劣勢比較

　　美國、英國、日本和德國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的優(yōu)劣勢。4種模式都具有減輕政府財政壓力、節(jié)省財政經費的優(yōu)勢。美國的PACE養(yǎng)老模式和英國的以“社區(qū)照料”為主的整合照護養(yǎng)老模式，非常重視社區(qū)在養(yǎng)老服務中的作用，對于我國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的未來實踐和發(fā)展具有指導作用。日本和德國多樣化的服務內容、較為透明的監(jiān)管投訴渠道、多元化的護理教育、完善的護理分級培訓制度都為我國醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展和完善的制度建設指明了方向。

　　2 對我國醫(yī)養(yǎng)結合服務的啟示

　　目前，我國的養(yǎng)老方式包括家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老等，這些養(yǎng)老方式普遍存在著醫(yī)養(yǎng)分離、有養(yǎng)無醫(yī)等問題。醫(yī)養(yǎng)分離、有養(yǎng)無醫(yī)現(xiàn)象為患病的老年人帶來了延誤診治、加重病情等隱患，同時也增加了家庭負擔，使醫(yī)院出現(xiàn)床位供需矛盾等。為應對老年人多層次的養(yǎng)老需求和越發(fā)嚴峻的養(yǎng)老形勢，我國醫(yī)養(yǎng)結合的創(chuàng)新型養(yǎng)老模式也逐漸運營和發(fā)展，北京、上海、重慶、青島、蘇州、杭州、長沙等城市積極探索，因地制宜開展醫(yī)養(yǎng)結合服務實踐，形成了“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)養(yǎng)合作”“社區(qū)輻射型”“家庭醫(yī)生嵌入式”“互聯(lián)網+”6種典型的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。

　　但在實踐過程中這些模式仍然存在著多頭管理、職責劃分不清、配套政策不完善、機構發(fā)展不充分、專業(yè)人才匱乏等問題。為建立更加科學完善的養(yǎng)老服務體系，結合國外典型國家醫(yī)養(yǎng)結合的有益經驗和比較研究，本文對我國目前醫(yī)養(yǎng)結合提出以下建議。

　　2.1 創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合服務理念

　　縱觀我國的現(xiàn)實國情，由國家負擔醫(yī)養(yǎng)結合的全部費用是行不通的。美國、英國、日本和德國在探索與實踐過程中形成了“市場保障型責任共擔”“人人平等國家保障”“國民自立責任共擔”等理念。我們應該認識到醫(yī)養(yǎng)的連續(xù)性、統(tǒng)一性，即劃清醫(yī)療和護理的界限，對于不同階段的服務能夠有針對性、合理地予以提供，在醫(yī)療結束后護理照料服務能夠及時有序地繼續(xù)提供;同時在個人、國家、企業(yè)之間要明確責任，形成共擔的良好氛圍;社區(qū)與家庭之間要充分發(fā)揮互助作用，讓互助共濟的社會保障性質得以體現(xiàn);充分保障老年人對于接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的地點、內容、形式等方面的自由選擇權利。

　　2.2 完善相關法律保障和配套措施

　　首先，完善醫(yī)養(yǎng)結合法律法規(guī)。國外立法先行已成為社會保障的發(fā)展規(guī)律之一。為確保長期護理發(fā)展的目標性，德國制定的《長期護理保險法》和日本出臺的《介護保險法》中對于護理保險的相關細節(jié)都有明確規(guī)定和詳盡的實施細則。我國應該有步驟、按計劃、抓重點地配套出臺與醫(yī)養(yǎng)結合相關的法律法規(guī)，建議在法律條文中對醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容、服務形式、保障對象、項目明細、收費標準、資金來源、待遇給付、護理人員資質、培訓考核等內容進行細致的界定與說明，從而明確參與者的義務與權利，關于醫(yī)療和養(yǎng)老資格準入、行業(yè)管理、機構規(guī)范等相關規(guī)定按照民政和衛(wèi)生部門區(qū)分進行修訂。

　　其次，借鑒國外較為成熟的長期護理保險體系，我國可以在基本醫(yī)療保險保障的基礎上，設置低標準、易實施、廣覆蓋的長期護理保險，從而有針對性地滿足老年群體的護理及保健需求。再次，建立起醫(yī)療服務監(jiān)管機制，建議以政府為主導，設立多種組織機構對醫(yī)療服務質量實施全方位監(jiān)管，有效保證醫(yī)療服務質量和安全。

　　2.3 推進養(yǎng)老服務項目的精細化

　　借鑒美國的PACE模式，準確調研、分析把握我國的老年醫(yī)療和護理需求，分層分類處理不同的醫(yī)養(yǎng)服務需求，逐漸建立起連續(xù)、有針對性、多層次的服務體系。按照我國的東中西部地區(qū)經濟差異，對老年人可支配的資源狀況、自我照料能力、身體健康狀況等情況進行調研后，因地制宜地給予設施設備、健康護理人員和醫(yī)療服務的配置。借鑒日本、德國醫(yī)養(yǎng)結合從業(yè)人員豐富、專業(yè)嫻熟、管理精細的經驗，要大力培養(yǎng)社區(qū)護理和老年護理人才，通過在高等教育中開設養(yǎng)老服務、老年護理、老年心理健康等專業(yè)學習課程，強化健康養(yǎng)老從業(yè)者專業(yè)知識教育培訓，提升服務的質量和可及性[24]。

　　2.4 建立多方聯(lián)動機制

　　醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的發(fā)展需要在政府主導的基礎上，社會各方力量共同參與和支持。政策制定引導、資金籌措、行業(yè)監(jiān)管等方面主要由政府發(fā)揮主導作用，社會力量可以更多地參與到建立機構、提供多元化的服務內容方面[25]。

　　可通過拓寬市場化的融資渠道，鼓勵金融機構創(chuàng)新金融服務方式，加大產品開發(fā)力度，并且通過債券發(fā)行、融資租賃、機構上市等方式，廣泛提高金融的支持力度。在興辦養(yǎng)老機構方面，對于外資和各種社會力量，可以通過在投融資、財稅政策、準入門檻、用地審批等方面給予優(yōu)惠政策，從而大力鼓勵多元化的社會力量進入醫(yī)養(yǎng)結合領域。同時，建議開拓多元化的長期護理服務的提供方，為了建立社會多方參與的聯(lián)動機制，除專業(yè)醫(yī)療護理人員外，可鼓勵慈善組織、社會團體等進行護理活動。

　　2.5 倡導社區(qū)養(yǎng)老模式

　　美國以“PACE”為主流的社區(qū)養(yǎng)老模式、英國以“社區(qū)照料”為主的整合照護養(yǎng)老模式以及日本以長期照護制度為依托的居家介護養(yǎng)老模式，都是經過多年的探索與實踐后建立的以“就地養(yǎng)老”為指導原則、人性化的以社區(qū)為基礎的護理養(yǎng)老模式，對我國醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展具有借鑒意義。根據(jù)我國絕大多數(shù)老年人收入水平相對較低的實際情況，鑒于社區(qū)就地養(yǎng)老模式具有高成本效益比、有效性、普適性等優(yōu)勢，有利于提高老年人幸福感、整體歸屬感和生活質量，選擇社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老方式更符合我國現(xiàn)階段國情。

　　3 結語

　　美國的商業(yè)化養(yǎng)老模式、英國全民稅收融資體制的養(yǎng)老模式、日本全民保障轉型和德國的長期照護保險制度各具特色，對我國的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式能夠給予借鑒。結合上述典型國家醫(yī)養(yǎng)結合的有益經驗和比較分析，本文提出了5條建議，即我國可通過創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合服務理念、完善相關法律保障和配套措施、推進養(yǎng)老服務項目的精細化、建立多方聯(lián)動機制以及倡導社區(qū)養(yǎng)老模式等舉措構建醫(yī)養(yǎng)結合的長效機制和管理體制，期待取得較好的效果。

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　　作者：楊婷婷1，李萌1，董四平1,2,3