現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)臨床上對口服降糖藥的應(yīng)用 推薦本站最受推崇的醫(yī)學(xué)期刊：《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》是創(chuàng)刊于1975年的醫(yī)學(xué)綜合類期刊，是中文統(tǒng)計源期刊，CJFD、CMCC、SWIC、萬方數(shù)據(jù)等多種國內(nèi)數(shù)據(jù)庫收錄期刊之—。《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》現(xiàn)為雙月刊，國內(nèi)外公開發(fā)行，國內(nèi)統(tǒng)一刊號CN 51—1688/R，國際標準刊號ISSN l673—1557，郵發(fā)代號62—222。

　　【關(guān)鍵詞】 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),口服降糖藥,2型糖尿病,適應(yīng)證,不良反應(yīng)

　　目前,2型糖尿病的臨床治療在飲食療法和運動療法無效的情況下仍以藥物治療為主,口服降糖藥是目前控制糖尿病患者高血糖的重要手段之一。充分掌握口服降糖藥的作用特點，科學(xué)合理的應(yīng)用，將有助于提高降糖效果，保護心、腦、腎等重要臟器，最大限度地改善糖尿病患者的生存質(zhì)量。

　　1 磺脲類胰島素促泌藥

　　1.1 作用機制 磺脲類胰島素促泌藥是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，通過與胰島β細胞膜上磺酰脲類受體結(jié)合，從而促使胰島素分泌，故降糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量有功能的胰島β細胞。長期服用磺酰脲類，會出現(xiàn)胰島素下降到藥前水平，但降糖作用仍存在，這種現(xiàn)象可能與其增加靶細胞膜上胰島素受體的數(shù)目和親和力，從而增加了周圍組織對胰島素的敏感性和胰島素作用有關(guān)。

　　1.2 常用藥物及特點 磺脲類胰島素促泌藥種類繁多，應(yīng)用時間最長，第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，因用藥劑量大和不良反應(yīng)多而很少使用;第二代有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡達、瑞易寧)、格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平)等，與第一代相比，其作用強，耐受性好;第三代格列美脲(亞莫利)是一種新型口服降糖藥，其刺激胰島素分泌作用受血糖調(diào)解，高血糖時刺激胰島素分泌作用增加，低血糖時作用降低，因此發(fā)生低血糖危險性比格列本脲低。使用格列美脲治療后，患者體質(zhì)量下降，與傳統(tǒng)的磺脲類降糖藥增加患者體質(zhì)量有明顯區(qū)別。

　　1.3 適應(yīng)證 磺脲類藥物主要適用于輕中度2型糖尿病患者，尤其是偏瘦的胰島素分泌不足較明顯的患者，即尚有一定胰島素功能，經(jīng)飲食及運動治療不滿意的2型糖尿病患者。長期使用磺脲類降糖藥，刺激胰島β細胞超負荷分泌，內(nèi)源性胰島素將分泌減少，可導(dǎo)致胰島β細胞功能衰竭，發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)失效[1]。第3代藥物格列美脲還可用于其他磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效患者的治療[2]。

　　1.4 不良反應(yīng) 磺脲類藥物的不良反應(yīng)包括代謝和營養(yǎng)代謝障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害、精神紊亂以及胃腸道反應(yīng)，甚至肝損害，需定期檢查肝功能。對患有心血管疾病的患者，此類藥物盡可能用小劑量、短效制劑。

　　2 非磺脲類胰島素促泌藥

　　2.1 作用機制及特點 主要有瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈(唐力)。這種新型的胰島素促泌藥最大的特點就是主要通過關(guān)閉胰腺β細胞中ATP依賴性鉀通道，從而刺激胰腺釋放胰島素，特異性地恢復(fù)胰島素早期分泌時相，降低餐后血糖高峰[3]。該類藥物與磺脲類的作用極為相似，但在細胞上的結(jié)合點位不同，且不進入β細胞，不抑制細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，不刺激營養(yǎng)不良的的胰島β細胞釋放胰島素，因此與磺脲類相比，治療后不導(dǎo)致β細胞功能衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)，這種藥物在葡萄糖存在的情況下比葡萄糖缺乏時更能發(fā)揮作用，即在高血糖環(huán)境比低血糖環(huán)境能更好地刺激胰島素分泌，同時減少了高胰島素血癥和低血糖的風(fēng)險，還阻止了對β細胞的過度刺激，對胰島功能有保護作用[4]。另外，瑞格列奈不但可以良好控制血糖，還可以降低機體氧化應(yīng)激水平，從而可長期有效治療2型糖尿病，并有效預(yù)防和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

　　2.2 適應(yīng)證 該類藥物臨床上適用于飲食控制、降低體質(zhì)量及運動治療尚不能有效控制血糖的2型糖尿病患者。瑞格列奈92%經(jīng)大便、膽汁途徑排出，不加重腎臟負擔(dān)，無因腎功能不全引起的藥物蓄積，是2型糖尿病并發(fā)腎功能不全患者的首選用藥。

　　2.3 不良反應(yīng) 這類藥物引起的不良反應(yīng)以低血糖和消化道反應(yīng)為主，該類藥物主要在肝臟中代謝，絕大部分由糞便排出，且由于有較高的蛋白結(jié)合率，不會在組織中蓄積，有較好的安全性。

　　3 雙胍類降糖藥

　　3.1 作用機制 雙胍類降糖藥是一類歷史悠久的口服降糖藥，主要有二甲雙胍和苯乙雙胍。二甲雙胍作為抗糖尿病藥物，臨床應(yīng)用50年。主要是胰外作用，它不刺激胰島β細胞分泌胰島素，主要是增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖無氧酵解和利用，增加骨骼肌和脂肪組織葡萄糖氧化和代謝，抑制餐后小腸對糖的吸收，抑制肝葡萄糖的氧化、代謝和輸出。因此它對正常人無降血糖作用，而對血糖升高的糖尿病患者有降血糖作用。有研究表明，口服二甲雙胍可以降低循環(huán)中的游離脂肪酸的水平[6],通過調(diào)節(jié)糖脂代謝改善胰島素敏感性。

　　3.2 適應(yīng)證 二甲雙胍半衰期短，一般不會引起低血糖，對正常人無降血糖作用，這是不同于磺脲類藥物的一大優(yōu)點，是目前治療2型糖尿病的首選藥物，特別對肥胖超體重并伴有高胰島素血癥的患者療效更好。因其有明顯減輕患者的體質(zhì)量、降低血脂的作用,對糖尿病并發(fā)高血脂、高血壓患者尤為適合。此外，無論身體重指數(shù)如何，二甲雙胍具有多重代謝益處，故推薦作為糖尿病的始用藥，可單獨或組合使用。

　　3.3 不良反應(yīng) 主要是消化道反應(yīng)、肝腎功能受損以及乳酸中毒。20%～30%的患者應(yīng)用二甲雙胍能引起腹部不適及腹瀉、口腔金屬味、食欲不振、惡心嘔吐。改為餐時服用或從小劑量開始應(yīng)用，能減輕這一不良反應(yīng)。

　　4 葡萄糖苷酶抑制劑

　　4.1 機制及特點 該類藥于20世紀80年代初用于臨床，90年代開始在我國使用，臨床應(yīng)用的主要有阿卡波糖(拜糖蘋)、米格列醇和伏格列波糖(倍欣)。主要應(yīng)用在降低餐后血糖。此類藥的作用機制主要是通過可逆性競爭抑制小腸絨毛中的葡萄糖苷酶活性，延緩葡萄糖的分解和消化，延遲并減少在小腸上段內(nèi)葡萄糖的吸收，達到降血糖的目的。臨床上對磺脲類藥物治療效果欠佳的難治性2型糖尿病患者，是較為理想的口服降糖藥。

　　4.2 不良反應(yīng) 阿卡波糖最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，主要有腹脹、腸鳴音亢進、排氣增加，少數(shù)患者有腹瀉，單用不易引起低血糖，但與其他降糖藥物合用時，可能出現(xiàn)低血糖。

　　5 胰島素增敏藥

　　5.1 機制及特點 此類藥物降低胰島素抵抗，而不是刺激胰島素分泌，它通過增強肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，抑制肝臟的糖異生作用，最終降低胰島素抵抗。噻唑烷二酮類衍生物是近年發(fā)現(xiàn)的具有直接增加胰島素敏感性的藥物，成為胰島素增敏藥。目前在臨床上使用的有羅格列酮(文迪亞)和吡格列酮(艾汀)，由于這兩種藥物對2型糖尿病患者的胰島素抵抗改善明顯。其作用機制是通過選擇性結(jié)合并激活過氧化物酶體增殖物活化受體γ(PPARγ)。羅格列酮通過減少細胞死亡來阻止胰島β細胞的衰退，并可增加胰腺胰島的面積、密度和胰島中胰島素含量。PPARγ主要在脂肪組織中表達，通過增加脂肪組織對游離脂肪酸的攝入和儲存，使肌肉、肝臟和胰島β細胞免受高濃度游離脂肪酸的影響，游離脂肪酸水平升高對胰腺有毒性作用，因此降低游離脂肪酸水平對β細胞功能有保護作用。增加胰島素敏感性，同時抑制甘油三酯吸收，降低血漿脂肪、腫瘤壞死因子、細胞黏附分子水平，有助于防治糖尿病血管病并發(fā)癥[7��8]。

　　5.2 適應(yīng)證 主要用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者，對肥胖者效果更佳。單獨應(yīng)用或與其他口服降糖藥合用均可改善糖代謝，治療后空腹血糖、餐后血糖、糖化血蛋白和空腹胰島素水平均有一定程度的下降。

　　5.3 不良反應(yīng) 該藥物有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低。該藥盡管無嚴重肝損害作用(羅格列酮尤為安全)，肝功能不全的患者仍應(yīng)慎用，此外還有頭痛、水腫、乏力等不良反應(yīng)，可能與噻唑烷二酮類藥物具有輕度的血管擴張作用和體內(nèi)潴留有關(guān)[8]。

　　以上5類口服降糖藥聯(lián)用以雙胍類+磺脲類、雙胍類+α葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類+α葡萄糖苷酶抑制劑為主，大多數(shù)聯(lián)用利用兩類藥物的協(xié)同作用，以降低血糖，減少血糖波動，保證用藥安全有效。雙胍類+α葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，因兩類藥物都有胃腸道反應(yīng)，使用時應(yīng)注意。臨床上治療2型糖尿病要結(jié)合患者自然病程，綜合考慮其用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性和依從性，達到糖尿病的個體化治療。

　　【參考文獻】

　　1] 胡麗葉,朱旅云，王秀慧，等.口服降糖藥、胰島素、胰島素類似物對胰島功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(12):1958��1960.

　　[2] 榮文,蔡凌霜.磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效患者應(yīng)用格列美脲于二甲雙胍療效的比較[J].中華糖尿病雜志，2004，12(3):211��212.

　　[3] 張磊.瑞格列奈治療2型糖尿病療效及安全性[J].實用糖尿病雜志,2007,3(4):41��42.

　　[4] 李熒.胰島β細胞功能保護與理想的胰島素促泌劑[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(2):86��88.

　　[5] 張秉濤.瑞格列奈對2型糖尿病胰島素分泌和氧化應(yīng)激作用的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(34):5073��5075.

　　[6] Iannello S,Camuto M,Cavaleri A,et al. Effect of met form in treatment on multiple cardiovascular disease risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Metabolism,2004,53:159��162.

　　[7] 劉維.新型口服降糖藥和胰島素類似物在糖尿病治療中的地位[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2007,27(1):70��72.

　　[8] 江艷芳,馬書平,趙志剛,等.羅格列酮治療2型糖尿病多項目臨床觀察[J].實用診斷與治療雜志,2004,18(3):166��167.