【摘要】　背景　隨著“二孩”政策的開放，我國(guó)兒童人口數(shù)量逐步增加，兒童健康服務(wù)需求呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力尚不清晰。目的　了解當(dāng)前我國(guó)部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力的現(xiàn)狀。方法　2020年4月，采用多階段分層抽樣的方法，在全國(guó)抽取了35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及樣本中心的全部?jī)和�相關(guān)服務(wù)人員作為研究對(duì)象。采用自制的樣本中心調(diào)查表及兒童相關(guān)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷以線上調(diào)查的形式，調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況、人員設(shè)備設(shè)施配置、業(yè)務(wù)開展情況及兒童健康服務(wù)人員知識(shí)水平和滿意度等。結(jié)果　本次調(diào)研共包含全國(guó)的14個(gè)城市的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，樣本中心衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)8009人，兒科醫(yī)生〔執(zhí)業(yè)范圍含兒科學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師〕191人(2.38%)，看兒科的全科醫(yī)生(通過兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)并從事兒科診療工作)488人(6.09%)，兒保醫(yī)生320人(4.00%);其中兒科醫(yī)生154人(80.63%)具有本科及以上學(xué)歷、112人(58.64%)具有中級(jí)及以上職稱，看兒科的全科醫(yī)生293人(65.37%)具有本科及以上學(xué)歷、355人(79.30%)具有中級(jí)及以上職，80.00%以上兒保醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和培訓(xùn)合格證。共計(jì)999人接受滿意度和知識(shí)水平調(diào)查，人員的平均滿意度為(61.38±9.11)%，平均知識(shí)水平測(cè)試正確率(50.40±21.93)%。兒科相關(guān)診療科室面積平均占比不足1%，超過90%的機(jī)構(gòu)配備了8種兒童常見設(shè)備，但仍有超過一半機(jī)構(gòu)的兒童常用的診療設(shè)備配備不足7種;23種兒童常用藥品中僅有10種超過50%的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了配備。2019年度機(jī)構(gòu)平均兒童診療人次占2.91%，兒童入院人次占1.48%;國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目開展率達(dá)85%以上;管理數(shù)量最多的重點(diǎn)兒童是單純性肥胖兒童，最少的是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的兒童。結(jié)論　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童相關(guān)服務(wù)人員數(shù)量不足，學(xué)歷及職稱較高但理論知識(shí)水平不高，人員滿意度較低;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童醫(yī)療相關(guān)類設(shè)施設(shè)備及藥品配備不足;兒童健康服務(wù)水平空間分布不均衡。為提升社區(qū)兒童健康服務(wù)能力水平，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)以提高基層工作人員的能力水平，建立有效的考核機(jī)制以提升基層工作人員的滿意度;增加兒童藥品種類及數(shù)量的配備、合理配置兒童診療設(shè)備實(shí)施。

　　【關(guān)鍵詞】　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;兒童保健服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);衛(wèi)生保健設(shè)施，人力和服務(wù)

　　隨著我國(guó)全面“二孩政策”的落實(shí)，兒童的數(shù)量在逐步增長(zhǎng)，對(duì)兒童健康服務(wù)的需求也將會(huì)大幅度增加。兒童醫(yī)療和保健是兒童健康服務(wù)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以其綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，承擔(dān)著基本的兒童常見病和多發(fā)病診療、計(jì)劃免疫、兒童健康管理等服務(wù)，在兒童健康服務(wù)中應(yīng)該發(fā)揮基礎(chǔ)作用[1]。但我國(guó)兒童健康服務(wù)仍然面臨著工作壓力繁重，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺、知識(shí)技能缺乏，兒童藥品、設(shè)備設(shè)施配備不足等眾多問題。本研究擬對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童健康服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前兒童健康服務(wù)的問題及改進(jìn)方向，為相關(guān)部門制定政策提供參考依據(jù)。

　　社區(qū)論文范例： 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可行性分析

　　1　對(duì)象與方法

　　1.1　調(diào)查對(duì)象

　　于2020年4月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣法進(jìn)行抽樣。第一步在直轄市、副省級(jí)城市、省會(huì)城市、地級(jí)市按隨機(jī)數(shù)字表法，每個(gè)級(jí)別抽取2~3個(gè)城市，結(jié)果為直轄市(北京、上海)、副省級(jí)城市(哈爾濱、廈門、西安)、省會(huì)城市(石家莊、合肥、蘭州)、地級(jí)市(鎮(zhèn)江、岳陽(yáng)、包頭);第二步計(jì)劃在已抽取的城市中各抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要求涵蓋“不具備兒科門診”“不具備兒科門診但全科醫(yī)生兼看兒科”“開設(shè)兒科門診但不具備兒科病房”“開設(shè)兒科門診且具備兒科病房”4種模式。但部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未包含4種模式，且“開設(shè)兒科門診且具備兒科病房”的機(jī)構(gòu)在全國(guó)數(shù)量較少，因此按方便抽樣的原則，又補(bǔ)充了省會(huì)城市(成都)、地級(jí)市(湓城、柳州)3個(gè)城市。最終抽取了14個(gè)城市的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及樣本中心的全部?jī)和�相關(guān)服務(wù)人員作為本次的研究對(duì)象。

　　1.2　調(diào)查方法

　　1.2.1　樣本中心填寫調(diào)查表

　　在課題組前期研究基礎(chǔ)上[2-4]，自行設(shè)計(jì)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力調(diào)查表”，由中心相關(guān)負(fù)責(zé)人以線上自填調(diào)查表的形式收集數(shù)據(jù)。本研究的調(diào)查指標(biāo)基于2019年數(shù)據(jù)，主要包括：基本情況、健康服務(wù)開展情況(如兒科門診人次、兒科入院人次、疫苗接種率等)、能看兒科的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(包括兒科醫(yī)生和具有兒科轉(zhuǎn)崗資質(zhì)的全科醫(yī)生)、兒童常見藥品配備率(如青霉素、小兒鈣劑、小兒肺熱咳喘口服液等)、兒童常用設(shè)備配備率(如身高體重計(jì)、視力篩查儀、聽力篩查儀等)及兒科診療相關(guān)科室面積等投入情況。線上調(diào)查表回收以后，由專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)邏輯核實(shí)，對(duì)存在邏輯錯(cuò)誤的調(diào)查表采用電話復(fù)核，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

　　1.2.2　樣本中心社區(qū)兒童健康服務(wù)人員問卷調(diào)查

　　采用課題組設(shè)計(jì)的“基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童衛(wèi)生服務(wù)人員知識(shí)技能水平測(cè)試及滿意度調(diào)查問卷”，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人發(fā)放“問卷星”鏈接，對(duì)樣本機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒保醫(yī)生及負(fù)責(zé)兒科的全科醫(yī)生進(jìn)行線上調(diào)查。共發(fā)放問卷1548份，剔除不符合執(zhí)業(yè)類型要求的問卷549份，共回收有效問卷999份。滿意度包含滿意、一般、不滿意3個(gè)維度，主要涉及工作環(huán)境、工資待遇、中心內(nèi)部管理情況、職業(yè)發(fā)展前景、工作崗位受重視程度、工作負(fù)荷等方面。知識(shí)技能參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，涵蓋了常見病診斷、危急值判斷、嬰幼兒護(hù)理等方面，共設(shè)置了7道選擇題目。

　　1.3　質(zhì)量控制

　　本研究設(shè)計(jì)之初，指標(biāo)選取遵循時(shí)效性、代表性、確定性、靈敏性、可行性等原則。指標(biāo)設(shè)計(jì)完成后，廣泛征求相關(guān)專家意見進(jìn)行完善修改。開展正式的問卷調(diào)查之前，先選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查，及時(shí)調(diào)整問卷中存在的問題和錯(cuò)誤，修正和完善問卷內(nèi)容。調(diào)查期間，每個(gè)中心招募1名調(diào)查員。對(duì)負(fù)責(zé)調(diào)查問卷的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一系統(tǒng)培訓(xùn)，明確調(diào)查過程中的權(quán)責(zé)分工，強(qiáng)調(diào)問卷調(diào)查易出現(xiàn)的問題和解決措施，在開展過程中，現(xiàn)場(chǎng)不得有除調(diào)查人員之外的其他無關(guān)人員在場(chǎng)，保證現(xiàn)場(chǎng)安靜有序。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)整理，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以(±s)表示;計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

　　2　結(jié)果

　　2.1　樣本中心基本情況

　　本次調(diào)研的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多集中在副省級(jí)城市，共11家(31.43%)，其次為地級(jí)市9家(25.71%)、省會(huì)城市8家(22.86%)、直轄市7家(20.00%)。在轄區(qū)類型方面，分布在市中心轄區(qū)的較多，為24家(68.57%)，其次是城鄉(xiāng)結(jié)合部7家(20.00%)，分布在郊區(qū)的中心數(shù)量最少，為4家(11.43%)。35家中心均是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中1家非醫(yī)共體機(jī)構(gòu)，2家非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行收支兩條線的中心25家(71.43%)，以政府為舉辦主體的機(jī)構(gòu)24家(68.57%)。

　　2.2　人才隊(duì)伍建設(shè)情況

　　2.2.1　人員數(shù)量、學(xué)歷、職稱現(xiàn)狀

　　35家樣本中心中，22家(62.86%)有兒科醫(yī)生，31家(88.57%)具有通過兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生，35家(100.00%)具有兒保機(jī)構(gòu)。樣本中心衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)8009人，191人(2.38%)為兒科醫(yī)生〔即執(zhí)業(yè)范圍含兒科學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師〕，其中本科及以上學(xué)歷154人(80.63%)，主治及以上職稱112人(58.64%);488人(6.09%)為負(fù)責(zé)兒科的全科醫(yī)生(即通過兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生)，其中本科及以上學(xué)歷293人(65.37%)，主治及以上職稱387人(79.30%);樣本中心兒保醫(yī)生320人(4.00%)，其中取得醫(yī)師資格者267人(83.44%)，取得培訓(xùn)合格證書者263人(82.19%)。不同城市級(jí)別樣本中心具備兒童健康服務(wù)人員情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　　2.2.2　知識(shí)水平和滿意度

　　本次調(diào)查人員共999人，其中兒科醫(yī)生191人，看兒科的全科醫(yī)生488人，兒保醫(yī)生320人。共涉及的知識(shí)水平答題平均正確率為(52.40±21.93)%，其中正確率最高的“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”，正確率為76.78%(767/999);正確率最低的題目是“兒童用藥劑量的計(jì)算”，正確率僅有15.12%(151/999);有3道題的正確率不足50%。不同類型醫(yī)務(wù)人員“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”“注射疫苗后不良反應(yīng)”“驚厥護(hù)理”“麻疹并發(fā)癥”答題正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05p>0.05)。

　　本次調(diào)查員工平均滿意度為(61.38±9.11)%。其中對(duì)工作環(huán)境的滿意度最高，為71.17%(711/999)，工資待遇的滿意度最低，為45.75%(457/999)。其余滿意度由高到低依次為中心內(nèi)部管理情況〔69.21%(691/999)〕、培訓(xùn)機(jī)會(huì)〔63.06%(630/999)〕、工作崗位受重視程度〔60.83%(608/999)〕、職業(yè)發(fā)展前景〔58.35%(583/999)〕，均超過50%。

　　2.3　設(shè)施設(shè)備投入情況

　　調(diào)查的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房平均面積為(4069±3221)m2，其中35家中心均具有預(yù)防接種室、全科診室和兒童保健室，其中預(yù)防接種室和全科診室的平均面積分別為(114±93)、(99±71)m2，兒童保健診室的中位面積為50(31)m2。僅有25家(71.43%)中心具有能看兒科的全科門診，19家(54.29%)中心具有兒科門診，中位面積分別為15(56)m2和13(24)m2，占業(yè)務(wù)用房總面積的比例均不足1%。有1家(2.86%)中心配備了兒童早期發(fā)展中心營(yíng)養(yǎng)廚房，6家(17.14%)中心配備了兒童康復(fù)中心，5家(14.26%)中心配備了兒童口腔診室。

　　8家(22.86%)中心具備兒童病房，平均床位(15±10)張。本次調(diào)查共包含21種社區(qū)常見的兒童診療設(shè)備，所有中心均配備了兒童身高/身長(zhǎng)、體重測(cè)量?jī)x器，僅有1家中心未配備兒童體重計(jì)、臥式量床、新生兒訪視包、血球分析儀/血紅蛋白測(cè)定儀，兒童診察床的配備比例也較高，超過了90%。心理行為測(cè)查量表和工具、耳聲發(fā)射儀、兒童康復(fù)器材和設(shè)備、聲阻抗儀、眼瞬息圖像篩分儀、點(diǎn)狀視力檢測(cè)儀、弱視矯治系列設(shè)備7種設(shè)備機(jī)構(gòu)的配置比例較低，均不足50%，其中后5種設(shè)備配置比例尚不足20%。

　　2.4　藥品配置情況

　　本次調(diào)查共包含21種社區(qū)常用藥品，配備數(shù)量最多的前5名藥品分別是青霉素、開塞露、阿奇霉素、小兒鈣劑和蒙脫石散，其配備數(shù)量在70%以上，另有一半的藥品配備不足50%。

　　2.5　兒童健康服務(wù)功能落實(shí)情況

　　2.5.1　兒童診療服務(wù)

　　35家中心2019年度0~18歲兒童平均診療人次為17513人次，占其總門診量的2.91%(17513/601821)。其中直轄市地區(qū)中位診療數(shù)為10889(18901)人次，副省級(jí)城市中位診療數(shù)為18562(36124)人次，省會(huì)城市中位診療數(shù)為10847(22276)人次，地級(jí)市中位診療數(shù)為5279(9153)人次。0~18歲兒童年度平均入院101人次，占其入院總量的1.48%(101/6824)。

　　其中直轄市入院中位數(shù)為0(0)人次，副省級(jí)城市入院中位數(shù)為0(0)人次，省會(huì)城市入院中位數(shù)為0.5(6.5)人次，地級(jí)市入院中位數(shù)為0(118)人次。2.5.2　兒童保健服務(wù)　2019年度中心平均建立預(yù)防接種證人數(shù)1679人，建證率達(dá)99.30%;麻疹疫苗平均接種人數(shù)1943人，疫苗接種率98.11%;按相應(yīng)頻次要求提供中醫(yī)藥管理的0~36個(gè)月兒童平均數(shù)量為1576人，管理率達(dá)94.09%;新生兒平均訪視人數(shù)687人，訪視率達(dá)99.5%。

　　35家樣本中心，有超過50%的機(jī)構(gòu)對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)骸⒅兄囟葼I(yíng)養(yǎng)不良兒童、單純性肥胖兒童、中重度貧血兒童和先心病兒童進(jìn)行了重點(diǎn)管理，開展髖關(guān)節(jié)脫位兒童重點(diǎn)管理的中心數(shù)量最少。中心管理的各類重點(diǎn)兒童平均數(shù)量最多的是單純型肥胖兒童(共65例)，管理數(shù)量最少的是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的兒童(平均不足1例)，其他重點(diǎn)兒童管理數(shù)量由多到少類依次是：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童、先心病兒童、中重度貧血兒童、殘疾兒童和佝僂病兒童。

　　3　討論

　　隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)，基層兒童衛(wèi)生工作取得了一些成效：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本開展了兒童診療、保健和計(jì)免服務(wù)，兒童相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到了落實(shí)。與8年前調(diào)查研究相比，社區(qū)中本科人員占比由18%上升到90%以上，人員的學(xué)歷及職稱有了明顯提升[5]。2017年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門急診1578.8萬人次，占比僅為2.7%[6]，相較與2017年，社區(qū)的兒科急診也有所提升，但整體上還存在一些不足。

　　3.1　兒童健康服務(wù)人員數(shù)量呈上升趨勢(shì)

　　2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號(hào))，將加強(qiáng)基層兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力列入重要目標(biāo)，并提出全科醫(yī)生培訓(xùn)、資源下沉等綜合措施，要求到2020年每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，滿足基本兒童醫(yī)療衛(wèi)生需求[7]。

　　有調(diào)查研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)中的占比從2010年的1.46%下降為2017年的1.32%[8]，但在本次調(diào)查中，兒科醫(yī)生的占比達(dá)到2.38%，能看兒科的全科醫(yī)生占比則達(dá)到了6.09%。在人員數(shù)量上呈明顯的上升趨勢(shì)。但目前在社區(qū)不是所有全科醫(yī)生都有能力鑒別診斷兒童疾病，本次調(diào)查顯示能看兒科的全科醫(yī)生主要是通過兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)并且在平時(shí)工作中有能力負(fù)責(zé)兒童診療的全科醫(yī)生。

　　綜上，兒童健康服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，但其服務(wù)成本高、定價(jià)機(jī)制不健全、風(fēng)險(xiǎn)大，需進(jìn)一步完善服務(wù)項(xiàng)目機(jī)制和人員補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)政府的支持。在此提出以下幾點(diǎn)建議，以提升社區(qū)兒童健康服務(wù)的整體水平：(1)加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高基層工作人員的能力水平;(2)提升基層工作人員的福利待遇，建立有效的考核機(jī)制;(3)積極發(fā)揮基層兒童診療“守門人”的作用，增加兒童藥品種類及數(shù)量的配備、合理配置兒童診療設(shè)備實(shí)施，從而落實(shí)“基層首診”制度;(4)優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，從二三級(jí)城市入手，找準(zhǔn)適宜開展基層兒童健康服務(wù)的環(huán)境，建立良好的基層服務(wù)樣本，為其他地區(qū)更加有效的發(fā)展兒童健康服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)與策略。

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　　[5]崔明明，尹德盧，金春華，等.基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2012，20(10)：872-874.

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　　作者：王晰，殷濤，楊慧敏，政曉果，李瑞莉，王利紅，尹德盧*