甲狀腺癌在頭頸部腫瘤中發(fā)病居首位，遠期預(yù)后較好，10 年生存率高達 98%。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型，PTC 中直徑≤1.0 cm 的稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。其中，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無累及被膜等復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的 PTMC 可稱為低危 PTMC。

　　PTMC 發(fā)病原因目前尚不明確。手術(shù)切除腫瘤是 PTMC 的主要治療手段，雖然腔鏡技術(shù)的應(yīng)用提升了甲狀腺癌手術(shù)的美容效果，但仍存在缺點或并發(fā)癥，如皮下積液、長期服用優(yōu)甲樂等。微波熱消融技術(shù)作為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新技術(shù)，在治療甲狀腺良性腫瘤中的有效性和安全性已被證實，但在治療 PTMC 中仍存在爭議。本文通過文獻回顧，對微波熱消融治療 PTMC 的研究進展及熱消融后的中醫(yī)治療進行總結(jié)和分析。

　　1 熱消融技術(shù)治療甲狀腺腫瘤的方法和優(yōu)勢

　　熱消融技術(shù)是近年來臨床中出現(xiàn)的一項新興的腫瘤微創(chuàng)介入治療技術(shù)，是一種局部熱療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。操作方法為經(jīng)超聲引導(dǎo)將消融電極經(jīng)皮穿刺進入結(jié)節(jié)組織內(nèi)，通過將組織和細胞短暫地升高溫度(通常在 50 - 80℃)，使病灶組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，達到滅活腫瘤細胞和組織的效果，凝固的壞死組織細胞被水解酶溶解液化，再由淋巴細胞和血管吸收，最后機體將壞死組織完全吸收，從而達到消融的效果。

　　熱消融技術(shù)根據(jù)基本原理及設(shè)備的不同，主要分為微波消融、射頻消融、激光消融三類。不同的熱消融方式各有其優(yōu)點和不足。微波消融的優(yōu)點為加熱速度更快，可持續(xù)高溫作用于組織，縮短手術(shù)時長，可作用于大體積腫瘤的消融;但其缺點為容易天線過熱，需要冷卻機制來保護且設(shè)備較為笨重。射頻消融的優(yōu)點為加熱范圍通常較小，對消融灶周圍正常組織的影響小;但缺點為對血流冷卻效應(yīng)的影響較明顯，對臨近血管的腫瘤治療效果欠佳。激光消融的優(yōu)點為區(qū)域更加精準(zhǔn)可控，對消融灶周圍正常組織和結(jié)構(gòu)幾乎無損傷;但缺點為緊鄰激光纖維的組織容易發(fā)生炭化，從而限制了光的穿透。

　　綜上，熱消融相比傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺腫瘤，具備創(chuàng)傷性更小，感染風(fēng)險更低，恢復(fù)時間更短，并發(fā)癥更少等優(yōu)勢。

　　2 低危 PTMC 的概念和定義

　　在臨床病理表現(xiàn)方面，目前對于低危 PTMC 的定義，現(xiàn)有的指南和共識存在一定的共性和差異。根據(jù)三項最新和較為權(quán)威的指南和共識：2015 年版美國甲狀腺協(xié)會《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》、2016 年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》、2020 年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會《成人低風(fēng)險甲狀腺微小乳頭狀 AS 的適應(yīng)證和策略的共識聲明》，總結(jié)低危 PTC 的定義達成共識的有：①無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移;②無甲狀腺腺體外侵犯;③非病理學(xué)高危亞型;④無氣管或喉返神經(jīng)侵犯。未達成共識的有：①腫瘤直徑≤5 - 10mm;②無甲狀腺癌家族史;③無青少年或童年時期頸部放射暴露史。

　　在基因表達層面，BRAF V600E 基因突變在 PTC 患者中占比約為 50%，是 PTC 中最常見的基因突變。有研究結(jié)果顯示，BRAF V600E 基因突變與 PTC 惡性程度相關(guān)，具體表現(xiàn)為臨床分期較晚、腫瘤原發(fā)灶較嚴重、區(qū)域淋巴結(jié)陽性、遠處轉(zhuǎn)移及其他部位淋巴結(jié)受累等。另一些研究結(jié)果顯示，在 BRAF V600E 基因突變的患者中，PTC 復(fù)發(fā)率顯著增加。由此推斷，BRAF V600E 基因突變與 PTC 侵襲性密切相關(guān)，為高侵襲性和預(yù)后差的相關(guān)危險因素，對 PTC 惡性程度具有獨立的預(yù)測價值。

　　綜上，滿足以下條件的 PTC 可以認為是低危 PTMC：①腫瘤直徑≤10mm;②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移;③無甲狀腺腺體外侵犯;④非病理學(xué)高危亞型;⑤無氣管或喉返神經(jīng)侵犯;⑥BRAF V600E 基因未突變。

　　3 熱消融治療 PTC 的適應(yīng)證

　　熱消融技術(shù)最初應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤。中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018 版)》提到熱消融治療 PTC 尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但也提出了熱消融治療 PTC 的 9 條適應(yīng)證。近年來有諸多關(guān)于熱消融治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌和原發(fā)性低風(fēng)險 PTC 的臨床研究，并取得了較好的療效。有臨床遠期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，熱消融治療低危 PTC 有效。故可以認為，把握熱消融治療 PTC 的適應(yīng)證并在充分知情同意下，可以選擇超聲引導(dǎo)下的熱消融治療。

　　目前國內(nèi)外各項指南和共識對熱消融技術(shù)治療原發(fā)性 PTC 的適應(yīng)證均有推薦意見。綜合以下 6 項最新的權(quán)威指南和共識：中國醫(yī)師協(xié)會《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018 版)》，中國醫(yī)師協(xié)會《甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指征專家共識(2019 年)》，歐洲甲狀腺協(xié)會《2021 甲狀腺惡性病變微創(chuàng)治療臨床實踐指南》，美國斯坦福醫(yī)院《關(guān)于消融技術(shù)治療甲狀腺腺良惡性疾病的國際多學(xué)科共識(2022 年)》，中國臨床腫瘤學(xué)會《分化型甲狀腺癌診療指南(2021)》，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會甲狀腺分會《甲狀腺結(jié)節(jié)及相關(guān)疾病熱消融中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(2021 版)，總結(jié)熱消融治療 PTC 的適應(yīng)證達成共識的為：①腫瘤直徑≤10mm;②病理學(xué)無侵襲性亞型的 PTC;③局限于甲狀腺的單灶微小癌，無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯;④無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù);⑤患者經(jīng)醫(yī)護人員充分告知后，仍拒絕外科手術(shù)的 PTC 患者。未達成共識的適應(yīng)證有：①腫瘤直徑≤5mm;②癌灶不位于峽部;③無多灶性;④無甲狀腺癌家族史;⑤無青少年或童年時期頸部放射暴露史。

　　由此可見，熱消融治療 PTMC 的適應(yīng)證和低危 PTMC 的概念較為相似，除了癌灶不位于峽部和無多灶性有待探討外，可以得出非峽部的單個結(jié)節(jié)病灶的低危 PTMC 適用于熱消融技術(shù)。

　　4 熱消融治療 PTMC 的療效

　　目前熱消融技術(shù)在甲狀腺惡性腫瘤治療的研究，主要應(yīng)用于 PTMC、局部復(fù)發(fā)的甲狀腺癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的治療。對于熱消融治療 PTMC 的療效主要是通過術(shù)后 PTMC 的體積縮小率和復(fù)發(fā)率評估。

　　YAN 等回顧性分析 884 例單病灶低危型 PTMC，對比熱消融和甲狀腺手術(shù)切除術(shù)，中位隨訪時間為 48.3 個月，兩組在局部腫瘤進展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、腫瘤殘留和 4 年無復(fù)發(fā)生存率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但消融組手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少，住院時間短，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少(P<0.001)，生活質(zhì)量更高(P<0.05)。該課題組的另幾項研究發(fā)現(xiàn)，熱消融后 PTMC 的病灶縮小率隨著隨訪時間的延長有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶進展均與對照手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。類似的研究有：楊月等回顧性分析 130 例孤立性 cN0 期 PTMC 患者;魏瑩等回顧性分析 728 例孤立性 T1N0M0 期 PTC 患者;CHO 等對熱消融治療低風(fēng)險 PTMC 的遠期療效進行了評價，均得出熱消融治療孤立性低危 PTMC 的安全性及有效性與手術(shù)切除術(shù)相當(dāng)，且有更少的并發(fā)癥。

　　此外，YAN 等對比熱消融在多灶 PTMC 的治療中較單灶 PTMC 的術(shù)后復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無病生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。祁怡等納入 92 例位于峽部的 PTMC，中位隨訪時間 35 個月，比較治療前與治療后甲狀腺功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后 6 - 18 個月病灶最大徑和體積較治療前明顯縮小(P<0.05)且無其他嚴重并發(fā)癥。吳冬倩等回顧性分析 141 例單灶 PTMC 鄰近甲狀腺被膜患者，術(shù)后 5 例(3.55%)有喉返神經(jīng)損傷但均自行恢復(fù)，甲狀腺功能在術(shù)前術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后隨訪 64 個月，68.79% 患者病灶完全消失，31.21% 病灶明顯縮小且未見局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

　　近年來，熱消融技術(shù)治療 PTC 因微創(chuàng)、手術(shù)時間短，手術(shù)瘢痕小，對組織創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快，對甲狀腺功能影響較小等優(yōu)勢在國內(nèi)外迅速發(fā)展。上述多項臨床研究表明，熱消融治療低危 PTMC 有效且安全性高。

　　5 微波熱消融治療 PTMC 后的中醫(yī)治療

　　5.1 中醫(yī)病因病機

　　中醫(yī)將甲狀腺疾病稱為 “癭病”，《千金要方》中將癭病根據(jù)表現(xiàn)與病因，分為 “氣癭”“石癭”“憂癭”“土癭”“勞癭”。其中 “石癭” 對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名為甲狀腺癌，在中醫(yī)的典籍中，并無對 PTMC 的特定病名，故 PTMC 也稱為 “石癭”。其發(fā)病的病因病機在《呂氏春秋・季春紀》、《諸病源候論・癭候》、《外科正宗・癭瘤論》等中醫(yī)典籍中均有記載，中醫(yī)認為其發(fā)病的病因與飲食、環(huán)境、體質(zhì)和情志密不可分;發(fā)病總的病機是正氣不足、邪毒內(nèi)生，氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，蘊結(jié)于頸前而成癭。

　　熱消融術(shù)后，癌細胞雖已被滅活，但其組織仍然存留在甲狀腺腺體內(nèi)，需要患者經(jīng)過一段時間的自我吸收方可縮小以至消失，不同個體吸收的時間各有不同，約 3 個月至 1 年不等，有些甚至不能完全被機體消化吸收。故 PTMC 熱消融后可配合中醫(yī)中藥治療幫助其吸收和消除，從而達到降低復(fù)發(fā)的作用。熱消融術(shù)后的中醫(yī)治療分為內(nèi)服和外治。

　　5.2 中醫(yī)內(nèi)治

　　中醫(yī)內(nèi)治可分為中成藥治療和中藥治療。

　　中成藥物治療包括消癭五海丸、西黃丸、小金丸、平消膠囊、夏枯草膠囊、內(nèi)消瘰疬丸、大黃䗪蟲丸、桂枝茯苓丸等。王燦等使用平消膠囊治療甲狀腺結(jié)節(jié)，能減小結(jié)節(jié)直徑。劉洋靖等研究桂枝茯苓丸中的有效成分含有子山柰酚、槲皮素，黃芩苷等，具有抗炎、抗氧化，可用來治療甲狀腺疾病。

　　中藥治療強調(diào)疏肝健脾，化痰散結(jié)、清熱解毒以祛除體內(nèi)剩余邪毒，益氣健脾資后天之本，調(diào)和機體功能，提高機體免疫能力。唐漢鈞治療甲狀腺癌以 “扶正祛邪” 為主，治以健脾養(yǎng)血、養(yǎng)陰生精，佐以清熱解毒治療。劉小慶等研究通氣散堅湯加減治療氣滯血瘀型甲狀腺癌療效突出。王悅等研究行氣消癭方可促進微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的吸收，改善臨床癥狀。

　　5.3 中醫(yī)外治

　　中醫(yī)外治可分為中藥外治和針灸治療。

　　中藥外治主要包括中藥貼敷療法和中醫(yī)透藥療法等。其機制是通過將中藥外用于頸部皮膚，使藥效透過皮膚組織和毛細血管滲入到甲狀腺組織和病灶，發(fā)揮治療作用。在口服中藥幫助消融灶吸收的同時，亦可配合中醫(yī)外治達到化痰軟堅散結(jié)的治療目的。劉宏方等使用 “散結(jié) 2 號方” 敷于雙側(cè)氣癭穴治療甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果均顯示結(jié)節(jié)變小、主癥減輕。鮑陶陶等研究夏慈消結(jié)散外敷聯(lián)合化痰消癭方口服能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，提高臨床療效，改善中醫(yī)證候療效。

　　針灸治療是對甲狀腺局部或鄰近腧穴或特定穴針刺治療，通過改善甲狀腺結(jié)節(jié)的局部血運，調(diào)節(jié)代謝，促進甲狀腺結(jié)節(jié)的縮小和吸收。李永桂等使用夏枯草湯加減結(jié)合雷火神針可優(yōu)化甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號分級情況。劉春雪等使用腹針配合圍刺可改善甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小。

　　6 總結(jié)與展望

　　近年來，熱消融技術(shù)治療 PTMC 因微創(chuàng)、手術(shù)時間短，手術(shù)瘢痕小，對組織創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快，對甲狀腺功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢在國內(nèi)外發(fā)展迅速。基于現(xiàn)有的研究，提示低危 PTMC 可以進行熱消融治療，且熱消融治療有效，但患者遠期療效(5 年以上)有待進一步考證。BRAF V600E 基因突變的 PTMC 患者不推薦做甲狀腺熱消融。位于峽部、多灶的低危 PTMC 目前臨床研究尚少，有待進一步循證醫(yī)學(xué)支持。熱消融后中藥口服和外用可幫助消融灶吸收，或可成為熱消融術(shù)后的輔助治療，但仍需要更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

　　PTMC 的熱消融治療在臨床應(yīng)用中依然存在許多挑戰(zhàn)，如針對術(shù)后殘留和術(shù)后隨訪困難等問題也存在爭議之聲。MA 等對 12 例患者共 22 個病灶的熱消融術(shù)后再手術(shù)的病理結(jié)果進行回顧性分析，結(jié)果顯示，所有病例均被證實 PTC 殘余，并且 66.7% 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外對 7 項來自不同國家的臨床研究進行文獻回顧，均發(fā)現(xiàn)原發(fā)性 PTC 的不完全消融和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺漏。

　　因此，除了嚴格把握熱消融治療 PTMC 的指征之外，提高操作者的技術(shù)和能力，優(yōu)化術(shù)后評估療效及有效管理和隨訪術(shù)后患者對熱消融技術(shù)治療 PTMC 也至關(guān)重要。

劉 津;王小平;瞿琳娣;王 群;高 瑛;顧 淵;貢翊斐;李 濤;唐曉丹;石坤和,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,202406