引言

　　宮腔鏡通過陰道、宮頸外口、宮頸管進入宮腔，可最直接地觀察到宮頸管內及宮腔內狀態，進行宮腔內疾病的診斷和治療，是婦科微創的經典。婦科許多疾病的診斷和保守治療等離不開宮腔鏡，包括宮腔占位、異常子宮出血、宮腔粘連、子宮縱隔畸形、子宮內膜不典型增生和早期內膜癌等。隨著宮腔鏡器械設備和麻醉藥物的改進，住院宮腔鏡逐漸往門診和日間宮腔鏡發展。但宮腔鏡手術存在一定的手術風險，包括子宮穿孔、損傷、液體超負荷、空氣栓塞、出血等。為評價不同模式下宮腔鏡手術的安全性和有效性，對復旦大學附屬婦產 科醫院 2019—2021 年間日間、住院和門診的宮腔鏡手術情況進行回顧性分析，現報告如下。

　　資料和方法

　　一般資料

　　回顧性分析 2019 年 1 月至 2021 年 12 月復旦大學婦產科醫院宮腔及輸卵管疾病診治中心收治的宮腔鏡患者情況，本研究通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會的倫理審查(批準號：2022 - 35)。納入標準：(1)經術前檢查在我院宮腔鏡中心行單純宮腔鏡手術者;(2)患有宮頸和 / 或宮腔占位、宮腔粘連、子宮縱隔、異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)、妊娠物殘留、剖宮產切口憩室(cesarean section diverticulum，CSD)有月經淋漓不凈、復發性流產、不孕、子宮內膜病變、宮內節育器(intrauterine device，IUD)嵌頓等任意一種疾病者。排除標準：術前檢查有宮腔鏡手術禁忌證者。

　　管理方法

　　宮腔鏡手術的流程：門診醫師評估患者存在宮腔鏡手術指證，開具術前檢查，患者在科室預約中心進行登記預約。需要住院宮腔鏡的情況有：(1)年齡 > 65 歲;(2)病情復雜、風險較大的 Ⅳ 級宮腔鏡手術，預計手術時間較長，術后需要住院觀察;(3)宮腔鏡醫師或麻醉醫師評估后，不適合進行日間宮腔鏡手術;(4)患者及家屬要求術后觀察過夜。無需麻醉者行門診宮腔鏡，需要全身麻醉者或要求日間手術者行日間宮腔鏡。

　　所有患者門診完成術前檢查。門診或日間宮腔鏡手術當日，患者到門診，由當日手術醫師進行術前訪視和術前談話。門診宮腔鏡患者在門診手術室進行手術，術后觀察半小時即可離院;日間宮腔鏡患者辦理入院后進入日間手術中心，床位醫師完成病歷和術前準備，當日進行宮腔鏡手術，術后無特殊情況當日出院。住院患者提前一天住院，第二天上午手術，術后 1 天出院。所有患者在手術結束離開醫院前，由護士進行出院宣教和滿意度調查。滿意度調查問卷分為流程管理、就醫環境、診療服務、護理服務、總體滿意度 5 個方面，均采用 Likert 5 級評分法，即非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意分別賦值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。得分越高，滿意度越高，采用平均分表示。

　　流程管理內容包括預約流程、服務態度、住院時間、病情介紹、健康教育、醫療技術、隱私保護、出院指導等，可現場填寫紙質版或手機在線評價，滿分 5 分。術后有病理報告者建議 10 天后復診，無病理報告者 1 個月后到宮腔疾病專科門診復診。

　　宮腔鏡手術的操作：患者取膀胱結石位，全身麻醉后(如需要)常規消毒外陰、陰道后鋪巾。對于有性生活者，婦科檢查明確子宮位置后用窺陰器撐開陰道，再次消毒陰道和宮頸管，擴頸管：宮頸鉗夾宮頸，探針輕探宮底深度后用宮頸擴張棒擴張宮頸管至 Hegar 6.5~7mm。宮腔鏡檢查：將膨宮壓力設置為 13~26kPa(95~195mmHg)。常規采用 6.5mm 外徑的 0° 持續灌流宮腔鏡(如頸管特別狹窄，可選用 4.5mm 外徑)，帶有 2.2mm 的操作通道(上海金寶隆光纖電子技術研究所有限公司)，直視下進入頸管宮腔，觀察宮腔內是否異常，如有異常進行相應的處理。

　　對于無性生活者，采用陰道內鏡方法：如為宮腔粘連，一般不采用電刀，用微型剪刀經宮頸分離粘連(transcervical resection of adhesion，TCRA);如為宮頸息肉或子宮內膜息肉或小的黏膜下肌瘤，可用微型剪刀或雙極汽化電極(Versapoint，宮腔鏡雙級電切系統)從該鏡子的操作通道進行經宮頸息肉切除術(transcervical resection of polyp，TCRP)或經宮頸黏膜下肌瘤切除術(transcervical resection of myoma，TCRM);如肌瘤直徑大于 1cm，可換電切鏡(26Fr，美國強生公司)進行 TCRM;如為縱隔，術前進行 MRI 平掃以確定子宮縱隔的長度、寬度、厚度和子宮宮底漿膜層的形狀，宮底肌層保留 1.0~1.5cm，計算出需要切除子宮縱隔的長度，并采用雙極汽化電極進行經宮頸子宮縱隔切開術(transcervical incision of septus，TCIS)。

　　發生重度宮頸粘連、宮腔粘連、黏膜下 2 型、3 型肌瘤或宮角妊娠物殘留、剖宮產切口憩室、剖宮產切口妊娠、宮內節育器嵌頓嚴重時，在超聲監護下進行手術。在操作過程中，由護士計算液體流入量和流出量，并隨時匯報手術醫師。同時記錄手術過程中出現的任何異常，包括宮腔鏡失敗、子宮穿孔、周圍臟器損傷、大出血(術中出血超過 200mL)、液體超負荷、空氣栓塞或麻醉意外等。

　　宮腔鏡手術的診治一體化質控管理：中心每個月由質控醫師進行宮腔鏡手術工作量統計和質控分析，包括病種、數量、Ⅳ 級手術率(Ⅳ 級手術量 / 總納入手術量 ×100%)，如同時合并數種宮腔問題，則分別列入。護理部進行患者滿意度統計。每月召開質量控制與持續改進會議，進行質控匯報。如有并發癥或投訴，手術醫師匯報，科室討論，分析原因，并行 PDCA(Plan 計劃、Do 執行、Check 檢查和 Act 處理)持續改進。

　　統計學方法

　　應用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以x±s表示，兩組比較方差齊性采用 t 檢驗，方差不齊則用秩和檢驗;多組比較方差齊性采用 One Way ANOVA 進行分析。計數資料以n(%)表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　結果

　　宮腔鏡手術的一般情況：共納入門診宮腔鏡患者 5162 例，平均年齡(38.9±9.3)歲;日間宮腔鏡患者 15331 例，平均年齡(38.6±10.2)歲;住院宮腔鏡患者 5942 例，平均年齡(47.6±11.4)歲。其中門診與日間患者年齡差異無統計學意義(P=0.062)，住院患者年齡大于門診、日間患者，差異有統計學意義(P<0.001)。2019—2021 年不同模式下宮腔鏡手術的數量顯示，門診宮腔鏡的比例無明顯改變，而日間宮腔鏡的比例逐漸升高，住院宮腔鏡比例逐漸下降，差異均有統計學意義(P<0.001)。IV 級宮腔鏡手術的占比為 12.9%，其中住院宮腔鏡的 Ⅳ 級宮腔鏡比例明顯高于日間宮腔鏡(18.1% vs. 13.3%，P<0.001)，日間宮腔鏡的 Ⅳ 級比例又明顯高于門診宮腔鏡(13.3% vs. 5.4%，P<0.001)。

　　不同宮腔鏡模式的患者滿意度調查結果：對 574 例門診宮腔鏡、2135 例日間宮腔鏡和 1092 例住院宮腔鏡進行了患者滿意度調查，分別占各模式總人數的 11.1%、13.9%、18.4%。門診和日間宮腔鏡對就醫流程的評分大于住院宮腔鏡，日間宮腔鏡的總體滿意度高于門診和住院宮腔鏡。不同模式宮腔鏡患者在診療和護理方面沒有明顯差異。

　　不同的宮腔鏡模式中各種手術種類的比例：2019—2021 年門診宮腔鏡手術種類從多到少依次是：TCRP、其他 AUB、不孕或反復流產檢查、TCRA、TCIS、子宮內膜病變、TCRM、妊娠物殘留、子宮內膜病變的保育治療隨訪、CSD 整復術、IUD 嵌頓、子宮內膜去除術;日間宮腔鏡手術種類從多到少依次是：TCRP、TCRA、TCRM、其他 AUB、子宮內膜病變的保育治療及隨訪、TCIS、不孕或反復流產檢查，IUD 嵌頓、子宮內膜病變、妊娠物殘留、CSD 整復術、子宮內膜去除術;住院宮腔鏡手術種類從多到少依次是：TCRP、其他 AUB、TCRA、TCRM、IUD 嵌頓、子宮內膜病變、妊娠物殘留、TCIS、CSD 整復術、其他生殖道畸形(陰道斜隔、T 形子宮)、子宮內膜去除術、宮頸病變、切口妊娠。3 種模式的手術種類在不同程度宮腔粘連和不同類型子宮肌瘤手術選擇上各有特點，住院宮腔鏡的 2 型肌瘤比例最高，門診宮腔鏡的 0 型肌瘤比例最高。

　　宮腔鏡并發癥分析：2019—2021 年宮腔鏡術中并發癥和意外發生率為 0.117%(31/26435)。包括子宮穿孔 17 例，宮腔鏡失敗 7 例，術中大出血 3 例，液體超負荷 2 例，腸道損傷 1 例，麻醉意外 1 例。門診、日間和住院宮腔鏡術中并發癥和意外發生率分別為 0.020%(1/5162)、0.137%(21/15331)和 0.151%(9/5942)。對子宮穿孔從病種、患者年齡、手術醫師年資等方面分析，不同情況有不同的發生特點，在處理上多例采取了相應的手術措施。宮腔鏡失敗 7 例，主要與宮頸管致密粘連有關，部分患者進行了后續不同處理。液體超負荷 2 例，均為黏膜下肌瘤切除術中生理鹽水吸收過多，經對癥處理后出院。術中大出血 3 例，均為子宮黏膜下肌瘤切除，未輸血。麻醉意外 1 例經緊急處理轉危為安。

　　宮腔鏡術后非計劃二次手術情況：非計劃二次手術率為 0.026%(7/26435)。7 例非計劃二次手術分別因術后腹痛發現子宮穿孔累及腸道、陰道大出血、陰道流血多等不同原因進行二次手術處理。

　　討論

　　宮腔鏡的模式發展：宮腔鏡有住院、日間、門診三種模式。在中國以住院模式為主，而在發達國家，越來越多的宮腔鏡轉到了門診和日間模式。近十年來日間宮腔鏡在我院快速發展，其優勢在于對患者更便捷，對醫院可節約資源。門診宮腔鏡在西方發展迅速，但微型器械存在局限性，僅適合一些簡單評估 + 活檢。本中心 2019—2021 年日間宮腔鏡比例逐年升高，反映患者對全麻且不住院的診治一體化醫療服務的需求，滿意度調查也顯示門診 / 日間模式流程管理最滿意，日間模式占主導可能還與醫保報銷額度相關。對于不同情況的患者，應根據具體情況選擇合適的宮腔鏡模式，如子宮內膜息肉、子宮縱隔手術適合日間手術，有生育史且能忍耐擴宮頸疼痛的患者可選擇門診宮腔鏡，疑難問題、手術風險大的患者適合住院宮腔鏡。

　　宮腔鏡的質量控制至關重要：并發癥發生率是質控重要因素，門診低于日間宮腔鏡，日間低于住院宮腔鏡，主要是選擇性偏倚，本研究中 3 種模式的宮腔鏡總體術中并發癥發生率低于國外報道，這與器械發展、膨宮液體改良及嚴格管理體系有關。空氣栓塞和液體超負荷危險致命，本中心近 5 年未發生空氣栓塞，與灌流液出入量嚴格管理有關。最常見的術中并發癥是子宮穿孔，本研究中發生率低于文獻報道，高危因素有絕經、重度宮腔粘連等，手術時操作應謹慎并建議超聲監護。宮腔鏡失敗主要與宮頸致密粘連有關，對于絕經后患者要充分告知風險。術后計劃外二次手術發生率較低，術中應盡量在直視下操作。

　　本研究存在一定的局限性：(1)單中心且為回顧性分析，門診宮腔鏡未做滿意度調查，日間及住院宮腔鏡滿意度調查因失訪率較高未納入統計;(2)未統計術后感染率。本研究對未來建立更廣泛的宮腔鏡質控標準、減少并發癥有一定意義，未來應利用電子信息系統成立更大范圍、更多中心的宮腔鏡并發癥登記系統，以利于質量控制監測和改進管理實踐。

　　結語

　　本研究回顧性分析了近 3 年不同模式的宮腔鏡手術質控相關數據和并發癥，發現門診、日間和住院 3 種不同模式宮腔鏡手術均安全可靠，門診、日間宮腔鏡可提高醫療服務效能，逐漸成為趨勢。但研究存在局限性，未來需進一步完善宮腔鏡質控標準和管理實踐。

陳麗梅;全培青;張宏偉;李燕云;曹遠奎;李 清;周 奇;汪 清;隋 龍,復旦大學附屬婦產科醫院宮腔鏡中心;上海市女性生殖內分泌相關疾病重點實驗室,202405